正確認識自然流產

2019-05-27 09:10:27 家庭醫學·下半月2019年3期

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張文 丁依玲

隨著“二孩時代”的到來,孕產婦平均年齡上升,自然流產發生率從12%增長到26%。自然流產不僅僅是孕育后代的失敗,還容易導致患者產生焦慮、緊張、沮喪等不良情緒,給患者和家庭帶來巨大的精神創傷。因此,正確認識自然流產,降低其造成的不良影響,是當代社會值得關注的問題。

追根溯源,治療病因是關鍵

妊娠28周前由于非人為因素導致的妊娠丟失被稱為自然流產,其治療方案根據病因及分類的不同有所區別。自然流產病因十分復雜,包括遺傳因素、環境因素、母體因素、免疫因素,以及其他因素等幾個方面。

1.遺傳因素

正常胚胎內含有來自母系及父系的各一套染色體,屬于雙倍體。胚胎染色體數目異常是導致流產最常見的病因之一。這類胚胎富余或缺乏一套或幾套染色體,使其不能成為正常的二倍體。三倍體是導致早孕期自然流產的最主要原因,單倍體次之,同時也存在少數多倍體的情況。導致胚胎染色體數目異常的主要原因,一是可能源于卵細胞或精子分裂時出現的單次偶發事件;二是可能夫妻中一人的染色體為多倍體,影響其生育功能,導致不孕不育或反復自然流產。

胚胎染色體結構異常亦是導致早孕期自然流產的常見原因。造成這一異常的原因既可以是胚胎形成過程出現的單次偶發事件,也可以是夫妻雙方染色體結構異常所致。其中最常見的染色體結構異常為平衡易位、羅伯遜易位,常常導致反復自然流產。

因此,建議對于遺傳因素導致的自然流產不必過于緊張,若夫妻雙方染色體檢查未見明顯異常,僅出現一次流產,可暫時予以觀察。若夫妻雙方存在染色體數目或結構異常,應在孕前行遺傳咨詢,必要時使用植入前診斷技術輔助受孕。

2.環境因素

一項大型調查顯示,從事室外工作的女性,如煤炭開采加工人員、公共汽車及出租車駕駛員、交通警察和廚師等較易發生自然流產?;肪扯閱詵置詬扇盼?,如鄰苯二甲酸酯類可以通過影響激素分泌導致自然流產。二氧化硫能導致子宮內膜損傷,從而誘發自然流產。此外,電離輻射、通風不足造成室內污染物濃度增高等因素均與自然流產有關。因此,改善周圍環境、避免接觸有害的環境因素,可以有效減少自然流產的發生。

3.母體因素

導致自然流產的母體因素主要包括器官結構異常及器官功能異常兩大類。其中結構異常主要指子宮的結構異常,可以為先天發育所致,也可以是后天疾病所致。功能異常則與母體各臟器均有關系,常見有宮頸機能不全、內分泌功能異常及免疫功能異常。此外,母體的生活習慣、營養狀況等其他因素與自然流產的發生亦息息相關。

在先天子宮發育異常中,子宮縱膈、單角子宮及鞍狀子宮是最常見的導致自然流產的原因。由于這類畸形子宮的官腔容量受損,影響胚胎發育。子宮肌瘤、官腔粘連是常見的導致官腔容量受損的后天因素,亦容易誘發自然流產。子宮結構異常的患者可通過手術治療降低自然流產發生率。

妊娠狀態下母體器官功能的異常也可導致自然流產,常見有以下幾種。

(1)宮頸機能不全常導致反復的晚期自然流產,患者表現為無腹痛的情況下宮頸口自然擴張。其發生的原因與宮頸發育不良有關。對于這類患者建議在下次妊娠14-18周左右行宮頸環扎術加固宮頸,以延長孕周。

(2)常見的導致自然流產的內分泌因素主要包括黃體功能不全、甲狀腺功能異常及胰島功能異常。

黃體功能不全是最常見的導致自然流產的內分泌因素。由于妊娠10周以前孕酮主要由卵巢黃體分泌,故黃體功能不全會導致孕酮水平下降、子宮容受性降低,誘發自然流產。這類患者可使用含孕激素的藥物治療。

甲狀腺自身抗體陽性的甲減患者發生自然流產的可能性增加,故這一類患者應在孕前進行詳細的檢測,必要時治療后待病情緩解時再妊娠。受孕后仍應嚴密監測甲狀腺功能,適時調整藥物劑量。

患有胰島素依賴性糖尿病的女性,其自然流產風險明顯增加。這類患者應在孕前及孕期嚴格使用胰島素控制血糖,以降低自然流產發生率。

(3)母體的自身免疫功能異常時可產生多種形式的抗體攻擊胚胎組織,導致反復的自然流產,其中最為明確的是抗磷脂抗體綜合征。此外,患有系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等自身免疫性疾病的女性也容易出現自然流產。這類患者可考慮使用免疫抑制劑及抗凝劑進行治療,定期規范的監測及治療是避免自然流產發生的關鍵。

(4)近年研究發現,遺傳性易栓癥與自然流產有密切的相關性。遺傳性易栓癥是一種先天性疾病,患者可出現不明原因的血栓形成,以靜脈血栓為主。妊娠期血液處于高凝狀態,易誘發遺傳性易栓癥并導致反復自然流產。因此,對于有血栓史的自然流產患者應進行易栓癥的篩查,必要時給予相應的抗凝治療。

此外,即使母體各器官系統的結構及功能均正常,仍有可能因不良的行為習慣導致自然流產,如抽煙、飲酒、吸毒、營養狀況差、從事重體力勞動等都可通過破壞母體的內環境抑制胚胎的生長。因此育齡期女性應保持健康的飲食及生活習慣,戒斷不良嗜好,為胚胎生長提供一個良好的母體環境。

4.免疫因素

胚胎帶有一部分父系來源物質,妊娠中母體必須對其產生免疫耐受才能維持胚胎的生長。部分母體可能出現免疫失衡,對胚胎中的父系來源物質產生抗體,殺傷胚胎,導致反復自然流產。近幾十年的研究顯示,母體封閉抗體陰性是導致其免疫失衡的最常見因素之一。該類患者缺乏?;づ嚀ッ饈苣柑騫セ韉姆獗湛固?通過采用配偶淋巴細胞進行免疫治療,可以使大多數患者封閉抗體轉陽,效果良好。

目前還有很多導致母體免疫失衡的病因并不清楚,因此部分患者常出現不明原因的反復自然流產。在排除其他原因導致的流產后應考慮免疫因素,適當給予免疫抑制劑治療可能有助于改善癥狀。對于不明原因反復發生的自然流產,免疫因素最有可能是其病因所在,也是目前研究的熱點,未來會有更多更好的治療方案出現。

審時度勢,分類治療是根本

自然流產共分為四個臨床階段,即先兆流產、難免流產、不全流產及完全流產。不同階段的治療方案及妊娠結局各異,其中發生先兆流產時可考慮繼續保胎治療,而難免流產、不全流產及完全流產則不建議繼續保胎治療。此外,還有三種特殊類型的自然流產,臨床治療較為復雜。

1.先兆流產:是指妊娠28周前出現的少量陰道流血,一般為暗紅色或血性白帶,無妊娠組織排出。早期陰道出血并無腹痛,但隨著病情進展,可能出現陣發性下腹痛或腰背痛。大部分患者經休息、禁性生活、用藥治療后癥狀明顯緩解甚至消失,可以繼續妊娠。但必須予以嚴密監測,若早孕期B-HCG持續不升或反而下降,提示流產不可避免,應考慮終止妊娠。若陰道流血量繼續增多或下腹痛持續加劇,提示病情進展,可發展為難免流產。

2.難免流產:難免流產是在先兆流產的基礎上病情進一步加重,陰道流血增多,腹痛加劇,或出現胎膜早破相關的陰道流液。一旦確診,應盡早使胚胎及胎盤組織排出,必要時行清宮術并使用抗生素預防感染。

3.不全流產:當難免流產進一步發展至部分妊娠組織自行排出時,我們稱之為不全流產。由于子宮內仍留存有部分妊娠組織,因此組織容易嵌頓于宮頸或滯留于官腔,影響子宮收縮,導致大量出血,危及母體生命。不全流產是流產各階段中最危急的一種情況,一旦確診應立即清官并使用抗生素預防感染,必要時輸血輸液治療。

4.完全流產:完全流產是指妊娠物已完全自行排出、陰道流血逐漸停止、腹痛逐漸消失的階段。對于完全流產的患者,建議完善超聲檢查排除官腔內妊娠組織殘留;如無妊娠組織殘留,則無須特殊處理。

5.稽留流產:稽留流產是指胚胎或胎兒已死亡滯留官腔內未能及時排出者?;頰哂邢日琢韃⒆椿蛭奕魏沃⒆?。超聲檢查胎心消失是診斷該疾病的重要手段。由于死亡的胚胎組織機化后與子宮粘連,導致清官困難,有時甚至需要再次或多次清官。若胚胎死亡時間超過4周,其分泌物質可能導致母體凝血功能障礙,造成嚴重出血,因此需做好輸血的準備,必要時用藥后再清官。

6.復發性流產:復發性流產是指與同一性伴侶連續發生3次及3次以上的自然流產,然而大多數專家認為連續發生2次流產即應重視并予以評估。復發性流產大多數為早期流產,少數為晚期流產。復發性流產的治療重在查找病因,早期復發性流產的常見病因為染色體異常、免疫功能異常、黃體功能不全、甲狀腺功能低下等;晚期復發性流產的常見病因為子宮結構異常、母體自身免疫異常、血栓前狀態。因此,需全面檢測,找準原因予以針對性治療。

7.流產合并感染:流產過程中因流血時間長、組織殘留、非法手術等因素,會導致官腔感染,嚴重的感染可擴展至盆腔、腹腔乃至全身,并發盆腔炎、腹膜炎甚至敗血癥。致病菌常為厭氧菌及需氧菌混合感染。因此,需在抗感染治療的基礎上進一步決定清官時機,必要時切除子宮。

綜上所述,大部分自然流產是可以治療及避免的,正確地認識自然流產能有效降低其帶來的身心及經濟壓力。

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